É uma das perguntas que mais ouço no consultório, geralmente com o laudo do cateterismo na mão: "achou uma obstrução de 70% — vou precisar de stent?"
A resposta honesta é: depende do cenário. E a primeira pergunta não é sobre a porcentagem. É sobre o quadro clínico.
Existe uma diferença fundamental entre uma síndrome coronariana aguda — infarto e angina instável — e a doença coronariana estável. São situações com urgência, lógica e desfecho diferentes. Tratá-las como se fossem a mesma coisa é a origem de boa parte da confusão.
Primeiro: é urgência ou é doença estável?
Na síndrome coronariana aguda, a placa de gordura sofreu uma ruptura e um coágulo se formou sobre ela, fechando ou quase fechando a artéria de forma abrupta. O músculo cardíaco começa a morrer. Aqui não há tempo para discussão: quando o cateterismo identifica uma lesão culpada grave e tecnicamente tratável, a angioplastia com stent é indicada para restabelecer o fluxo.
Nesse cenário, a frase "nem toda obstrução precisa de stent" simplesmente não se aplica. É outro contexto.
Dor no peito em repouso, persistente ou em piora exige avaliação imediata. Na suspeita de infarto, ligue 192 (SAMU) ou vá ao pronto-socorro mais próximo. Não espere para ver se melhora.
Escrevi em detalhe sobre o que fazer diante dessa suspeita na página de infarto agudo do miocárdio e no artigo sobre dor no peito.
Na doença coronariana estável é que a conversa fica interessante — e é onde mora o mal-entendido.
Na doença estável, a porcentagem não decide sozinha
A angiografia mostra a sombra do contraste dentro da artéria. Ela diz quanto o vaso estreitou naquele ponto. O que ela não diz é se aquele estreitamento está de fato limitando o sangue que chega ao músculo.
E é isso que importa. Uma lesão de 70% num vaso fino, irrigando uma área pequena, pode não causar isquemia nenhuma. Uma lesão de 60% num vaso calibroso, irrigando um território grande, pode causar isquemia importante.
Por isso existem ferramentas que medem o fluxo dentro da própria artéria. No FFR (reserva de fluxo fracionada), um fio-guia com sensor de pressão atravessa a lesão e compara a pressão antes dela com a pressão depois. Abaixo de 0,80, a obstrução está limitando o fluxo e o tratamento se justifica. Acima, o melhor caminho costuma ser clínico.
O iFR faz uma avaliação semelhante sem precisar de medicação vasodilatadora. E o ultrassom intracoronário (IVUS) mede o diâmetro real do vaso e a carga de placa, o que ajuda tanto na decisão quanto na escolha do stent.
Essa é a diferença entre tratar uma imagem e tratar um paciente.
O que a ciência mostrou
Essa não é uma opinião isolada — é o resultado de dois grandes estudos que mudaram a prática.
O COURAGE, publicado em 2007, comparou tratamento clínico otimizado com tratamento clínico mais angioplastia em pacientes com doença coronariana estável. Não houve diferença em mortalidade ou infarto entre os grupos.
O ISCHEMIA, publicado em 2020, foi além: selecionou pacientes com isquemia moderada a grave comprovada em exame — justamente os que se imaginava terem mais a ganhar — e comparou estratégia invasiva com estratégia conservadora. De novo, sem diferença em mortalidade ou infarto ao longo do seguimento.
O que a angioplastia mostrou consistentemente foi alívio de sintomas: quem tinha angina limitante melhorou mais, e melhorou antes.
A leitura correta desses estudos não é "stent não serve para nada". É mais específica e mais útil: na doença estável, o stent trata sintoma e situações de risco, não a expectativa de vida por si só. Quem muda o prognóstico, nesse cenário, é o tratamento clínico bem feito.
O que realmente muda o seu futuro na doença estável
Aqui está a parte que costuma receber menos atenção do que merece, e que é a mais importante:
- Controle do colesterol LDL, com meta definida conforme o risco de cada pessoa
- Controle da pressão arterial
- Controle do diabetes
- Parar de fumar — nenhuma intervenção isolada rende tanto
- Atividade física regular e cuidado com o peso
- Medicação antiplaquetária e demais fármacos conforme a indicação
A aterosclerose é uma doença difusa de todo o sistema arterial. O stent trata um ponto de uma artéria. As placas continuam existindo nos outros segmentos — e é o tratamento clínico que age sobre todas elas ao mesmo tempo.
Então quando a angioplastia é indicada na doença estável?
Em três situações principais:
- Para aliviar sintomas que persistem apesar do tratamento clínico bem conduzido
- Para corrigir lesões que comprovadamente causam isquemia, demonstrada por exame funcional ou por medida intracoronária
- Em anatomias que oferecem risco, como lesões de tronco de coronária esquerda ou padrões específicos de doença
Quando a doença envolve múltiplos vasos e a anatomia é complexa, a decisão deixa de ser de uma pessoa só. É o que chamamos de Heart Team: cardiologista clínico, cardiologista intervencionista e cirurgião cardíaco discutem o caso e definem juntos se o melhor caminho é a angioplastia ou a cirurgia de revascularização com pontes.
Vale registrar que esse limite tem se movido. Com os materiais atuais e a orientação por imagem intravascular, casos que há alguns anos seguiam automaticamente para cirurgia hoje são resolvidos por cateter. Escrevi sobre isso no artigo de mitos sobre o stent.
Se você recebeu um laudo com uma obstrução e saiu de lá achando que "não fazer nada" seria descaso, vale reler esta frase: não colocar stent numa lesão que não causa isquemia não é deixar de tratar. É tratar corretamente.
O que não pode acontecer é o contrário — confundir uma urgência com uma situação eletiva. Infarto e angina instável não esperam.
Leve seus exames para avaliação e pergunte qual é o seu cenário. A resposta muda tudo.
